La Santé Mondiale: hier et aujourd’hui, Chronique de l’ONU

Comme le monde change ! Il y a une quinzaine d’années à peine, en 1994, je collaborais à la rédaction d’une grande étude de la Banque mondiale, Pour une meilleure santé en Afrique. Aujourd’hui, j’occupe le poste de Président-directeur général de l’Association des Nations Unies des États-Unis d’Amérique (UNA-USA) et j’ai le privilège d’observer les questions de santé mondiales. Ces expériences me permettent d’évaluer les changements qui sont survenus dans les institutions mondiales de santé, les politiques de santé et le financement.
Il y a une quinzaine d’années, la « santé internationale » était généralement considérée comme une question essentiellement technique qui concernait les principales organisations des Nations Unies, comme l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) et le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUP), les donateurs bilatéraux, les organisations non gouvernementales, comme CARE et World Vision, et les institutions universitaires comme les établissements de santé publique. À l’époque, bon nombre d’entre nous considérions que le paysage des institutions était peuplé, du moins en comparaison à d’autres secteurs, et que les pays en développement avaient de nombreux partenaires. Les Nations Unies, en tant que telles, ne semblaient pas jouer un rôle important. La santé internationale semblait être principalement une question liée à la coopération entre les pays en développement et leurs partenaires des pays développés.
Au cours de la dernière décennie, la santé internationale est devenue « la santé mondiale ». Ce changement de terminologie, bien que n’étant pas encore adopté par tous, reflète un profond changement de perspective. Les pays et les institutions ne peuvent plus considérer la santé comme une question limitée par les frontières, comme ils le faisaient souvent dans le passé. Les responsables politiques, les praticiens de la santé publique et les prestataires de soins avaient établi une distinction entre « santé internationale » et, au moins par contraste et par implication, « santé nationale ». En fait, la santé mondiale est devenue une question si importante que les activistes de la société civile y ont accordé un intérêt croissant, comme l’atteste l’impact évident du VIH/sida sur les politiques publiques ainsi que sur les structures des dépenses nationales et internationales des États-Unis et des autres pays. Le développement rapide des contacts au-delà des frontières nationales par les voyages et le commerce a facilité la transmission des maladies infectieuses d’un pays à l’autre et mis en évidence le fait que les maladies transmissibles faisaient fi des frontières. À son tour, le développement des communications électroniques a contribué à nous faire prendre conscience de cette évolution.
À notre époque, le VIH/sida a été la première maladie à faire de la santé une question véritablement mondiale. L’épidémiologie mal comprise d’une maladie largement répandue à la fois dans les pays riches et dans les pays pauvres, le sentiment que la direction de l’OMS n’avait pas su faire face à une menace grandissante et l’activisme politique des personnes séropositives dans des ONG comme ACT UP ont créé un environnement qui, dans les années 1990, nécessitait l’action de la communauté internationale. La réponse a été massive. L’ONUSIDA a été lancée en 1996, le Conseil de sécurité a organisé en 2000 une session consacrée à la maladie, les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) fixés en 2001 ont appelé à arrêter la propagation du VIH et d’autres maladies transmissibles, et l’Assemblée générale a organisé en 2001 sa première session extraordinaire consacrée à cette maladie. Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme a été créé en 2002. Dans les pays riches, grâce à la mise au point de nouveaux médicaments, le sida est devenu une maladie chronique traitable, mais qui continue aujourd’hui à faire des milliers de victimes en Afrique et dans d’autres régions pauvres parmi les populations séropositives qui n’ont pas accès aux médicaments nécessaires.
Les dangers posés par de nouvelles menaces sanitaires comme le SRAS, ou syndrome respiratoire aigu sévère, et la grippe A (H1N1), ont touché la planète entière et contribué significativement à faire prendre conscience que les questions sanitaires ne relèvent plus exclusivement d’un cadre exclusivement technique de travailleurs de la « santé internationale ». La santé mondiale est une question qui nous préoccupe tous : responsables politiques, financiers, diplomates, prestataires de services de santé, activistes, groupes de la société civile et citoyens du monde entier. Il n’est donc pas surprenant que le Secrétaire général de l’ONU Ban Ki-moon ait mis en place un Coordonnateur principal du système de l’ONU pour la grippe H1N1.
Dans les années 1990, de nombreux responsables des pays en développement avaient déjà le sentiment que le paysage des institutions de santé auquel ils faisaient face était peuplé. Au cours des dernières décennies, il l’est devenu encore plus. Les acteurs non étatiques ont joué un rôle encore plus décisif et les nombreux partenariats mondiaux mis en place ont été un élément important de l’architecture mondiale de la santé. Bien que ces partenariats aient été créés pour mieux cibler l’aide à la santé, leurs mandats mal définis et faisant double emploi, ainsi qu’une tendance à encourager les activités axées sur un problème donné, ont compliqué la tâche de diriger les donateurs vers les pays bénéficiaires et de gérer l’aide étrangère pour obtenir de meilleurs résultats.
L’ONUSIDA a été la première grande institution mondiale de santé créée depuis le Fonds des Nations Unies pour la population dans les années 1960. Les partenariats public-privés (PPP) servant des fins spécifiques composent de plus en plus le paysage de la santé mondiale. Le plus important et le plus ambitieux de ces Fonds, le Fonds mondial, a été la première grande institution financière internationale établie depuis la création de l’Agence multilatérale de garantie des investissements par la Banque mondiale après de longues négociations à la fin des années 1970 et dans les années 1980. En matière de santé mondiale, la Bill and Melinda Gates Foundation a joué un rôle plus important que celui de nombreux donateurs bilatéraux. Aujourd’hui, la Bill and Melinda Gates Foundation, la fondation la plus importante au monde, a accordé des subventions de près de 10 milliards de dollars. UNITAID, un organisme international d’achat de médicaments pour traiter le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme, a été créé en septembre 2006. La Clinton Foundation a été établie au début du millénaire. De son côté, l’ancien Secrétaire général de l’ONU, Kofi Annan, a lancé la Global Health Initiative au Forum économique mondial en 2002 pour inciter les entreprises à conclure des partenariats publics-privés afin de combattre le VIH/sida, le paludisme, la tuberculose et de renforcer les systèmes de santé.
Parmi les gouvernements, le gouvernement américain, qui avait lancé des initiatives principalement par l’intermédiaire de l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID), dispose aujourd’hui d’un éventail d’organisations engagées dans des initiatives liées à la santé mondiale : les Instituts nationaux de la santé, parrainant les projets de recherche et de développement; les Centres de contrôle et de prévention des maladies, avec des programmes de surveillance des maladies et de coopération technique dans de nombreux pays; les forces armées, qui ont des centres de recherche à l’étranger; le Plan d’urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le sida (PEPFAR), un programme lancé en 2003 par le Président George W. Bush; et la Global Health Initiative du Président Barak Obama. Il allait de soi que le premier président du Conseil d’administration du Fonds mondial soit un membre des États-Unis. La part de l’aide publique et privée au développement consacrée à la santé par les États-Unis est passée d’un tiers en 1990 à plus de la moitié en 2007. L’importance croissante accordée à la santé dans la politique étrangère américaine se manifeste dans la création d’un Bureau des Affaires internationales en matière de santé au sein du Département d’État. Par l’intermédiaire de la Global Health Initiative du Président Obama, les États-Unis comptent investir 63 milliards de dollars en six ans pour aider les pays partenaires à améliorer les résultats dans le domaine de la santé en renforçant les systèmes de santé.
Dans les années 1990, de nombreux observateurs ont mis en évidence la faiblesse et l’inefficacité de la direction de l’OMS malgré le mandat dans sa constitution d’agir en tant qu’autorité de direction et de coordination dans le domaine de la santé internationale. Avec la publication des Rapports sur le développement dans le monde de la Banque mondiale Investir dans la santé (1993), Pour une meilleure santé en Afrique (1994) et Stratégie dans les domaines de la santé, de la nutrition et de la population (1997), beaucoup estimaient que le rôle de leader dans la politique sanitaire mondiale était passé de l’OMS à la Banque mondiale. Selon la stratégie de 1997, la Banque mondiale était devenue la source d’appui financier internationale la plus importante pour les programmes de santé dans les pays en développement. Cela a également changé. Avec la mise à jour de sa stratégie de 2007, la Banque mondiale centre ses activités spécifiquement sur les systèmes de santé et joue un rôle financier relativement moins important sur le plan international. Et, simultanément, les programmes mondiaux et les partenariats publics-privés ont assumé un rôle important dans les efforts globaux de la Banque dans le domaine de la santé. En même temps, grâce au rôle de premier plan de Gro Harlem Bruntland comme Directrice générale de 1998 à 2003, l’OMS est redevenu un acteur important, même si le nombre d’acteurs a considérablement augmenté.
« Suivez l’argent » — le mantra des observateurs de nombreux phénomènes — est également instructif dans le domaine de la santé mondiale. L’augmentation des ressources financières consacrées à la santé mondiale au cours des dernières décennies a été massive. Même après ajustement pour tenir compte de l’inflation, l’aide au développement pour la santé a quadruplé entre 1990 et 2007 pour atteindre près de 22 milliards de dollars cette année. La proportion de l’aide consacrée à la santé acheminée par l’intermédiaire des institutions multilatérales a baissé, même si l’aide multilatérale est probablement mieux apte à répondre aux besoins des bénéficiaires que l’aide acheminée par l’intermédiaire des donateurs bilatéraux, des fondations ou des ONG. Les dépenses extérieures des ONG ont tellement augmenté qu’elles représentaient près d’un quart de l’aide au développement du secteur de la santé en 2007, tandis que cette même année le volume des dons issus de la philanthropie privée représentait aussi plus d’un quart de l’aide au développement de ce secteur. Grâce aux apports financiers du Fonds mondial et du PEPFAR, le financement des dépenses de santé dans les pays en développement a tendance à être orienté davantage vers des maladies spécifiques que vers le secteur de la santé. Ce changement a augmenté les défis auxquels font face les responsables des pays en développement soucieux d’établir un équilibre entre les maladies et l’attention qui leur est accordée. La gestion des impératifs politiques et financiers au niveau des pays et les mesures incitatives créées par le consensus mondial, en particulier concernant le VIH/sida, est devenue un défi de plus en plus important.
Que signifient ces changements tectoniques pour l’ONU et les pays en développement ? Les problèmes globaux nécessitent de plus en plus des réponses globales, et la santé est l’un des principaux sujets de préoccupation mondiale. L’ONU est sortie d’un rôle passif pour devenir un forum pour le dialogue et un acteur majeur dans le domaine politique. Se concentrant sur son avantage comparatif en tant que forum pour le dialogue et la définition des questions émergentes, l’ONU a contribué dans une large mesure — avec la Déclaration du Millénaire, les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) et des initiatives individuelles — à soumettre les questions liées à la santé aux responsables politiques et aux décideurs dans le monde, d’une manière que peu de personnes n’auraient imaginée il y a dix ans. La Session extraordinaire de l’Assemblée générale sur le VIH/sida a permis de mobiliser et de formuler des vues globales. L’ancien Secrétaire général, Kofi Annan, a joué un rôle important dans la promotion et l’articulation du consensus qui a conduit à la création du Fonds mondial. En 2009, le Secrétaire général Ban Ki-moon et Bill et Melinda Gates ont décidé de réunir les acteurs qui travaillent dans le domaine de la santé maternelle et infantile afin d’accroítre l’attention, la coordination et les ressources. En 2005, l’ancien Président des États-Unis, Bill Clinton, a créé la Clinton Global Initiative pour traduire les idées en actions et aider le monde à aller au-delà de la mondialisation pour devenir une communauté mondiale plus intégrée où les profits, les responsabilités et les valeurs sont partagés. La santé mondiale est l’un des quatre sujets de préoccupation. Des réunions ont lieu à New York afin de tirer avantage de la présence des hauts fonctionnaires et des ministres des affaires étrangères à l’ONU. Il y plus de dix ans, des initiatives comme celles-ci auraient été impensables.
Avec l’adoption des OMD, les organisations intergouvernementales de l’ONU ont accordé une plus grande attention à la santé, en particulier aux maladies spécifiques. En 2009, le Conseil économique et social a adopté une déclaration ministérielle pour mettre en œuvre les objectifs et les engagements convenus au niveau international ayant trait à la santé publique mondiale. Les ministres se sont dit préoccupés par le manque de progrès en général concernant l’amélioration de la santé mondiale et ont reconnu le lien étroit entre la politique étrangère et la santé mondiale. Les maladies non transmissibles (MNT) ont commencé à occuper une plus grande place dans le dialogue public avec un segment consacré aux MNT dans la déclaration. Au sein d’UNA-USA, le Conseil des entreprises pour les Nations Unies a organisé des réunions sur la santé — plus récemment sur les MNT — qui ont attiré un grand nombre de participants rassemblant les chefs d’entreprise et les hauts responsables de l’ONU.
Il est maintenant essentiel d’établir des liens entre la mobilisation mondiale et les déclarations politiques générales faites à l’ONU et l’action menée dans le domaine de la santé publique dans le monde, au niveau national et, en particulier, au niveau des districts. Cela n’est pas automatique. Au niveau des pays et au-delà, dans l’air parfois raréfié des réunions de l’ONU à New York et à Genève et dans les réunions consultatives des donateurs au Comité d’aide au développement de l’Organisation de coopération et de développement économiques à Paris, les possibilités d’améliorer la santé dans les pays en développement n’ont jamais été aussi considérables. Toutefois, les défis en matière de gestion des relations et des ressources multiples venant de multiples partenaires du secteur public et des organisations non gouvernementales n’ont jamais été si grands, qu’il s’agisse du Fonds mondial ou des Partenariats pour la lutte contre la tuberculose ou pour faire reculer le paludisme, pour n’en citer que quelques-uns. Le Partenariat international pour la santé, une coalition d’institutions internationales de santé, de gouvernements et de donateurs, peut être utile. Le leadership et la transparence des pays bénéficiaires dans la gestion de l’aide, dont on vante les mérites en principe mais qui sont rarement appliqués par les donateurs ou les bénéficiaires, sont devenus impératifs. Les perspectives d’une évaluation conjointe des stratégies nationales ainsi que la volonté des donateurs de tenir compte des évaluations des partenaires donateurs pour leurs engagements financiers méritent d’être étudiées. Ce sont des défis énormes qui méritent le soutien de l’ONU. Sans la volonté et les capacités pour améliorer le leadership des pays bénéficiaires, le risque que les nouvelles ressources financières ne donnent pas les résultats escomptés est trop grand. Il dépend de nous de faire notre possible. Concentrons-nous tous sur les opportunité.

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